Dolor del miembro fantasma

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

La amputación de un miembro del cuerpo o de sus raíces nerviosas, con frecuencia conlleva una sensación que se conoce como “fenómeno de miembro fantasma”. Algunas veces este problema es muy doloroso y de difícil tratamiento.

Esta sensación generalmente se inicia con una experiencia ilusoria en que se siente el miembro amputado, ya sea en forma aumentada o disminuida, y que suele ir acompañada de parestesias de duración variable, que en alguna ocasión son dolorosas.

El dolor fantasma aparece como una exageración cenestésica o discinética, puede ser persistente y desencadenado por un estímulo en algún “punto gatillo” proximal a la amputación o distal a esta.

Las consecuencias neurológicas de la amputación han sido reconocidas desde hace siglos y, sin embargo pocos expertos se han puesto de acuerdo en lo que atañe a la frecuencia y evolución de este fenómeno, ya que hay una gran discrepancia en los informes de la literatura médica con respecto a su presentación; se estima que ocurre en 5 y 10% de los pacientes, aunque hay reportes de que se observa en 78 a 100% de los casos.

El dolor es muy fuerte y se atribuye a varios mecanismos: factores periféricos, tales como neuromas o desbalance de aferencias en la medula espinal, lo que tiende a sugerir que el dolor fantasma constituye una reminiscencia de la sensación dolorosa existente antes de la amputación. Sin embargo, la evidencia clínica apunta al importante papel que desempeña el cerebro en el dolor de miembro fantasma.

Neuralgia del Trigemino

Neuralgia del trigémino

El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes, boca, fosas nasales, senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y de la duramadre), uno de los nervios motores de la masticación y el mayor de los pares craneales (V par craneal). Se llama trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar superior (V2) y maxilar inferior (V3), que dan la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además, fibras motoras para los músculos de la masticación.

La neuralgia del trigémino (NT) probablemente constituye uno de los síndromes dolorosos  más intensos conocidos. Se caracteriza por breves y lacerantes paroxismos de dolor facial que duran unos segundos, o uno a dos minutos. También llamada tic doloroso (tic douloureux), ya que suele acompañarse de un gesto involuntario de dolor. El paciente puede describirlo como una descarga eléctrica, un latigazo o un “piquete”. Puede resultar muy incapacitante, con una gran repercusión social, laboral, y llega a generar síndromes depresivos (antiguamente era causa de suicidio).

El dolor puede presentarse de forma espontánea, pero es característica (más de 50% de los casos) la presencia de puntos gatillo. Los estímulos pueden ser motores (masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar) o sensitivos (estímulos táctiles o térmicos, en zona cutánea, gingival, labial).

La NT afecta a 4-5 de cada 100,000 habitantes cada año, algo más frecuente en mujeres que en hombres y puede iniciarse a cualquier edad. La mayoría de las formas idiopáticas se da en mayores de 50-60 años. En jóvenes, se sospecha patología demostrable o neuralgias secundarias a alguna patología de base. Se ha estimado en un 5% los enfermos con historia familiar de neuralgia del trigémino.

Los estudios epidemiológicos han demostrado como factores de riesgo la esclerosis múltiple y la hipertensión. 

DOLOR AGUDO VS DOLOR CRONICO

DOLOR AGUDO VS DOLOR CRÓNICO

Entre estos dos conceptos hay considerables diferencias. El dolor agudo puede ser considerado síntoma de una enfermedad y su duración suele ser limitada; es provocado por estimulación nociva, daño tisular o funcionamiento anormal de estructuras somáticas y tiene una función biológica muy importante: alertar sobre posibles inconvenientes y promover el reposo, así  como las posiciones antálgicas, a fin de favorecer el proceso de recuperación. Por su parte el dolor crónico es un problema que se desarrolla después del daño original y se manifiesta de manera constante (espontaneo) y por una respuesta anormal ante la aplicación de estímulos (actividad evocada), que resulta desproporcionada al considerar la intensidad del estímulo aplicado y que, en muchos casos, se extiende más allá de la recuperación aparente del tejido afectado. Bajo estas condiciones, el dolor crónico pierde la finalidad biológica de servir de alerta y en sí mismo se convierte en una enfermedad. 

Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial entre los dos tipos de dolor para tratar, en forma adecuada, a los pacientes. Sin un diagnóstico correcto, el médico y el paciente pueden experimentar gran frustración, sin contar que hay un incremento exagerado en los costos, debido a un proceso de búsqueda aleatoria del analgésico ideal. La falta de entendimiento de cómo y porque persiste el dolor crónico, o porque resulta amplificado, evita que muchos pacientes reciban el nivel de cuidado  que necesitan y posterga la recuperación de su nivel de calidad de vida. Por consiguiente, es necesario estar preparado para identificar y saber cómo tratar ambas modalidades de dolor.

Duelo

El proceso de duelo

                                                                         Definición

Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la PÉRDIDA de una persona o cosa amada asociándose a síntomas físicos y emocionales. La PÉRDIDA es psicológicamente traumática en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es DOLOROSA. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el DUELO.

Fases del Proceso de duelo

Hay cuatro fases secuenciales:

1) Experimentar pena y dolor.

2) Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.

3) Experimentar apatía, tristeza y desinterés.

4) Reaparición de la esperanza y reconducción de la vida.

Manifestaciones del duelo

Aparecen:

a) Sentimientos: Tristeza, soledad, añoranza, ira, culpabilidad, autorreproche.

b) Sensaciones físicas: Estómago vacío, tirantez en tórax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, sentido de despersonalización, sensación de ahogo, boca seca.

c) Cogniciones o pensamientos: Incredulidad, confusión, preocupación, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas.

d) Comportamientos o Conductas: Sueño con el fallecido, Trastornos del apetito por defecto o por exceso, Conductas no meditadas dañinas para la persona (conducción temeraria), Retirada social, Suspiros, hiperactividad y llorar, Frecuentar los mismos lugares del fallecido.

Tareas del proceso del Duelo

1. ACEPTAR la realidad de la pérdida.

2. SUFRIR pena y dolor emocional.

3. AJUSTE al medio sin la persona desaparecida.

4. QUITAR la energía emocional del fallecido reconduciéndola hacia otras relaciones.

¿Cuándo finaliza el duelo?

Termina cuando las tareas del proceso han sido finalizadas. Por lo tanto no hay respuesta concreta. Dos años es la fecha más aceptada. El hablar de la persona desaparecida sin dolor es un indicador de que el duelo ha terminado. Hay personas que nunca completan el duelo reapareciendo la pena de vez en cuando.

Objetivos de orientación en el duelo

· Aumentar la realidad de la pérdida.

· Ayudar al doliente a expresar su afectividad.

· Ayudar a vencer los impedimentos que evitan el reajuste después de la pérdida.

· Estimular para decir "adiós" al fallecido y sentirse confortable en la nueva situación.

Los cuidados Integrales

Los cuidados integrales 

Un equipo interdisciplinar atiende a estos enfermos, para la consecución de los objetivos previstos.

 La excelencia de los cuidados aplicados por enfermería, deben marcar la atención de estos momentos del final de la vida de una persona. En todo ese proceso de enfermedad, la terminalidad requiere también la ayuda lo más esmerada y cercana. Cuidar a estos pacientes exige una cualificada preparación para responder hasta los más pequeños detalles, que facilitarán alcanzar el final lo más apaciblemente posible.

Enrique Anrubia nos concreta que «cuidar es lo que se hace si al hacerlo se recuerda el infortunio y la desdicha común; y eso, en latín, se dice precisamente miseri-cordia: llevar en el corazón (cor) el infortunio y la desdicha (miser)- cuidar de otro, cuando se hace con cuidado, es tener el hábito en el corazón, la misericordia- de procurar el bien ajeno y de advertir en su desdicha la índole común de los hombres.»

Twycross especifica que se requieren de habilidades profesionales de alto nivel para aplicar los cuidados óptimos, individualizados para cada paciente, atentos a los detalles y sensibles con la situación del paciente. Entre las habilidades específicas que se requieren a los profesionales, se encuentra la disponibilidad cercana y tranquila.

Shirley nos cuenta como en St, Crhistopher´s Hospice se aprendió de Cecily Saunders a respirar este ambiente y a dedicar el tiempo que fuera preciso a cada paciente: «Nadie es capaz de hablar de temas como la vida y la muerte o la existencia de Dios, y menos aún de su propia vida o de su muerte, con la sensación de tener un contador de minutos encima de su cabeza.» Toda la atención que precisan los enfermos requiere un cuidado especial de los profesionales para que junto con la cercanía, se evite el posible «quemamiento» de los profesionales. Los médicos y enfermeras que trabajan en unidades de Cuidados Paliativos tienen similares niveles de ansiedad y depresión que otros compañeros de otras especialidades, pero menores índices de burnout.

Entre los motivos se destacan el que estos profesionales suelen elegir personalmente tratar con pacientes al final de la vida; y son los que quedan; a los que no les gusta, se marchan de estas unidades. También el trabajar con unos objetivos y filosofía propia, junto con una preparación y formación continua favorece esta prevención. Como conclusiones se puede señalar que es necesaria la mayor preparación posible en los profesionales que atienden las unidades de cuidados paliativos. Se tendrán en cuenta la alta cualificación, con conocimientos basados en los estudios científicos y en la formación continua a través de investigaciones que constaten los beneficios de nuestras actuaciones. Pero también las idóneas condiciones personales de sensibilidad, servicio, respuesta amable, capacidad de empatía y apoyo a los problemas que plantee el enfermo y la familia.

Morir con dignidad

Morir con dignidad

No hay un único modelo de actitud que propone ante la muerte para que esta sea vivida de forma humana y digna.

Hoy se empieza a hablar de “vivir la propia muerte”.  Propondremos una muerte apropiada, distinta a la muerte eludida, negada, buscada o absurda.

D. J. Roy ha sintetizado las condiciones esenciales del morir con dignidad de la siguiente manera:

1.       Morir sin el estrépito frenético de una tecnología puesta en juego para otorgar al moribundo algunas horas suplementarias de vida biológica.

2.       Morir sin dolores atroces que monopolicen toda la energía y la conciencia del moribundo.

3.       Morir en un entorno digno del ser humano y propio de lo que podría ser vivir su hora más hermosa.

4.       Morir manteniendo con las personas cercanas contactos humanos sencillos y enriquecedores.

5.       Morir como un acto consciente de quien es capaz de realizar el difícil ars moriendi.

6.       Morir con los ojos abiertos, dando la cara valientemente y aceptando lo que llega.

7.       Morir con un espíritu abierto, aceptando que muchos interrogatorios que la vida ha abierto quedan sin respuesta.

8.       Morir con el corazón abierto, es decir, con la preocupación del bienestar de los que quedan en vida.

Como informar al enfermo sobre su gravedad

Como informar al enfermo sobre su gravedad (parte 3)

Si nos encontramos con una familia que se niega que se le informe al enfermo, deberemos preguntarnos el porqué de dicha actitud. En la mayoría de los casos lo que me he encontrado es un intento de proteger al enfermo, evitándole malestar y sufrimiento, o un temor muchas veces ilógico sobre la reacción del enfermo, como en el caso de Francisco, un hombre de 50 años que se está muriendo con un cáncer de laringe, y que su familia temía informarle por medio de que al enterarse pudiera arrojarse al tren que pasa muy cerquita de una huerta que tiene. Nada de esos temores han ocurrido, Francisco ha sido claramente informado de su situación, y se va preparando con gran serenidad a su final próximo.

Debemos advertir e instruir a los familiares y amigos del moribundo de que para él puede ser bueno y enriquecedor el prepararse para morir. Sabemos que la confrontación con la propia muerte es una situación límite por excelencia y posee la capacidad de provocar un cambio radical en la manera de vivir la persona en el mundo. Por lo tanto no debe extrañarnos comportamientos que no eran habituales en la persona. Recuerdo como una mujer se extrañaba de lo cariñoso que se había vuelto su marido con ella los meses antes de morir.

No olvidemos el prever las reacciones emocionales del enfermo, para ello podemos explorar como ha vivido otras situaciones de crisis a lo largo de su vida. Debemos resaltar la importancia de los seres queridos, fundamentalmente la familia, y por ultimo mantener la esperanza en el enfermo. Esperanza de que esté en buenas manos, que se hace medicamente todo lo que se puede, de que no va a ser abandonado. La esperanza de que ojalá pueda ver amanecer mil días más que le besen en la cara.