Cuidados paliativos y Enfermeria

La enfermería y los cuidados paliativos

Dado el enorme progreso de la medicina, las enfermedades infecciosas han sido eliminadas fundamentalmente en países desarrollados, no así en muchos países de América latina, África y en otros pertenecientes al llamado tercer mundo.

Otro elemento a tener presente es lo relacionado con el envejecimiento poblacional, lo que significa que el hombre vive más tiempo por lo tanto estará más expuesto a desarrollar otro tipo de enfermedad que están más relacionadas con la edad y este es el caso específico de las enfermedades crónicas degenerativas, donde el cáncer ocupa un lugar importante.

Los cuidados paliativos tienen como objetivo fundamental proporcionar el mayor grado de bienestar, entendiendo como bienestar la sensación global de satisfacción o alivio de la necesidad física, psicológica, social y espiritual que pueden experimentar el enfermo de forma intermitente, continúa o esporádica, a lo largo de la última etapa de su existencia.

El bienestar es subjetivo (cada individuo lo vive de forma personal y diferente), es variable y abarca diferentes dimensiones (somáticas, psicológicas, sociales y espirituales) que son dinámicas y que tiene  diferentes prioridades según cada momento, por ejemplo, lo que es importante en un momento dado puede pasar a un segundo plano en otro momento.

A los pacientes de fase terminal cuando ya no pueden recibir un tratamiento curativo les queda la posibilidad de recibir cuidados hasta el momento de su muerte, controlando todos los problemas y necesidades que se vayan planeando para seguir su máximo bienestar subjetivo, evitar su sufrimiento y lograr finalmente que tenga una muerte tranquila, todo ello desde la óptica de un equipo multidisciplinario.

Actualmente la Enfermería está encaminada a lograr la mayor autonomía posible y a conservar su dignidad hasta el último momento; en Cuidados Paliativos se deben tomar todas estas medidas para este último fin. Es bien importante que todos los miembros del equipo cambien  sus objetivos de curación hacia una actitud paliativa, siendo bien cauto en la valoración de la relación daño/ beneficio ejerzan nuestros cuidados, y que siempre prime el bienestar subjetivo del enfermo. Por todo es básico contar con la opinión del enfermo e integrarlo junto con su familia en la planificación y en la toma de decisiones respecto a los cuidados a seguir.

Enfermedad y Dolor en el anciano

Enfermedad y dolor en el anciano

La percepción del dolor en estos casos esta modulada por la respuesta neurofisiológica del S.N.C, así como por el equilibrio socioeconómico, es decir, la circunstancia social, religiosa, económica y cultural que vive la persona. De manera tal, que aun cuando la nocicepción esta disminuida, como lo refieren  los autores que califican está limitada capacidad como presbialgesia, las vivencias emocionales en tales pacientes modifican cada caso; en tanto en algunos se modulan y disminuyen las sensaciones, en otros casos esas experiencias incrementan el sufrimiento.

Aparentemente, la experiencia dolorosa, influenciada por factores emocionales como miedo, ansiedad, frustración y depresión es mayor en paciente de más de 60 años.

Otra situación que ha de tomarse en cuanta en los ancianos es su dificultad para la expresión del dolor, la incomunicación que propicia la hipoacusia es solo una de las limitaciones, otras más se deben a las siguientes razones:

·         Evitar dar molestias a la familia o a su médico.

·         Incapacidad para expresarse por limitaciones auditivas, de lenguaje o cognoscitivas.

·         Miedo al dolor, al diagnóstico de la enfermedad y a la muerte.

·         Rechazo a tomar medicamentos, especialmente “drogas”.

·         Suponer que el dolor es parte del envejecimiento

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Todas las circunstancias mencionadas disminuyen la competencia de los pacientes ancianos y esta incapacidad provoca temor e inseguridad.

Las causas más frecuentes de dolor en el anciano son las provocadas por el cáncer, daño musculoesquelético y problemas isquémicos por enfermedad vascular periférica. Mientras que la migraña, la cefalea tensional y la gastritis dejan de ser problemas conforme avanza la edad, la osteoartritis, la fractura de cadera y el herpes zóster se presenta  con más frecuencia en el paciente después de los 65 años.

Dolor en el paciente oncológico

El cáncer en México ocupa el segundo lugar como causa de muerte, siendo el más prevalente el cáncer cervicouterino. Aunque se desconoce la serie epidemiológica sobre incidencia del dolor por cáncer, aproximadamente el 50-80% de los pacientes con cáncer avanzado experimentan dolor durante el curso de su enfermedad, y la mayoría de estos pacientes no obtendrán un alivio satisfactorios. 

Los pacientes que recientemente se han diagnosticado y aquellos en estadios intermedios, presentan dolor moderado a severo en el 30-45% de los casos. En promedio, cerca del 75% de los pacientes con cáncer avanzado sufren dolor, y de estos, el 40-50% con intensidad moderada a severa, mientras el 25-30% muy severo.

El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con daño tisular real o potencial y descrito en términos de ese daño.

La severidad y la prevalencia del dolor por cáncer que los pacientes experimentan depende de muchos factores, incluyendo el sitio y estadio clínico de la enfermedad y la localización de la metástasis, por lo tanto el dolor oncológico se clasifica en:

a.    Dolor asociado a invasión tumoral directa de huesos, nervios, vísceras o tejidos blandos y ocurre en 60-80% de los pacientes.

b.    Dolor asociado a la terapéutica oncológica.

c.    Dolor no relacionado al cáncer o a su terapia.

Existen diversos medios para obtener alivio, pero antes de iniciar el tratamiento siempre se le debe de dar una explicación directa al paciente sobre la causa del dolor.

Tratamiento antineoplásico: todos los pacientes con cáncer y dolor deben ser evaluados a fin de recibir el alivio etiológico de la terapia antineoplásica especifica. De acuerdo a la efectividad de esta terapia será la conducta total o parcial del uso de medicamentos o analgésicos.

Tratamiento de radioterapia (RT): es la modalidad terapéutica de mayor efectividad cuando se usa para el tratamiento del involucro directo del tumor en sitios específicos anatómicos. En general, la respuesta analgésica a RT será mejor si el tratamiento empieza tan pronto aparece el dolor, que cuando este se vuelve severo. Las indicaciones comunes de RT son: metástasis ósea, comprensión del cordón espinal epidural, metástasis hepáticas con distensión capsular dolorosa, ganglios retroperitoneales que causen comprensión nerviosa o de plexo y compresión/obstrucción tumoral de tejidos blandos.

Dolor del miembro fantasma

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

La amputación de un miembro del cuerpo o de sus raíces nerviosas, con frecuencia conlleva una sensación que se conoce como “fenómeno de miembro fantasma”. Algunas veces este problema es muy doloroso y de difícil tratamiento.

Esta sensación generalmente se inicia con una experiencia ilusoria en que se siente el miembro amputado, ya sea en forma aumentada o disminuida, y que suele ir acompañada de parestesias de duración variable, que en alguna ocasión son dolorosas.

El dolor fantasma aparece como una exageración cenestésica o discinética, puede ser persistente y desencadenado por un estímulo en algún “punto gatillo” proximal a la amputación o distal a esta.

Las consecuencias neurológicas de la amputación han sido reconocidas desde hace siglos y, sin embargo pocos expertos se han puesto de acuerdo en lo que atañe a la frecuencia y evolución de este fenómeno, ya que hay una gran discrepancia en los informes de la literatura médica con respecto a su presentación; se estima que ocurre en 5 y 10% de los pacientes, aunque hay reportes de que se observa en 78 a 100% de los casos.

El dolor es muy fuerte y se atribuye a varios mecanismos: factores periféricos, tales como neuromas o desbalance de aferencias en la medula espinal, lo que tiende a sugerir que el dolor fantasma constituye una reminiscencia de la sensación dolorosa existente antes de la amputación. Sin embargo, la evidencia clínica apunta al importante papel que desempeña el cerebro en el dolor de miembro fantasma.

Neuralgia del Trigemino

Neuralgia del trigémino

El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes, boca, fosas nasales, senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y de la duramadre), uno de los nervios motores de la masticación y el mayor de los pares craneales (V par craneal). Se llama trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar superior (V2) y maxilar inferior (V3), que dan la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además, fibras motoras para los músculos de la masticación.

La neuralgia del trigémino (NT) probablemente constituye uno de los síndromes dolorosos  más intensos conocidos. Se caracteriza por breves y lacerantes paroxismos de dolor facial que duran unos segundos, o uno a dos minutos. También llamada tic doloroso (tic douloureux), ya que suele acompañarse de un gesto involuntario de dolor. El paciente puede describirlo como una descarga eléctrica, un latigazo o un “piquete”. Puede resultar muy incapacitante, con una gran repercusión social, laboral, y llega a generar síndromes depresivos (antiguamente era causa de suicidio).

El dolor puede presentarse de forma espontánea, pero es característica (más de 50% de los casos) la presencia de puntos gatillo. Los estímulos pueden ser motores (masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar) o sensitivos (estímulos táctiles o térmicos, en zona cutánea, gingival, labial).

La NT afecta a 4-5 de cada 100,000 habitantes cada año, algo más frecuente en mujeres que en hombres y puede iniciarse a cualquier edad. La mayoría de las formas idiopáticas se da en mayores de 50-60 años. En jóvenes, se sospecha patología demostrable o neuralgias secundarias a alguna patología de base. Se ha estimado en un 5% los enfermos con historia familiar de neuralgia del trigémino.

Los estudios epidemiológicos han demostrado como factores de riesgo la esclerosis múltiple y la hipertensión. 

DOLOR AGUDO VS DOLOR CRONICO

DOLOR AGUDO VS DOLOR CRÓNICO

Entre estos dos conceptos hay considerables diferencias. El dolor agudo puede ser considerado síntoma de una enfermedad y su duración suele ser limitada; es provocado por estimulación nociva, daño tisular o funcionamiento anormal de estructuras somáticas y tiene una función biológica muy importante: alertar sobre posibles inconvenientes y promover el reposo, así  como las posiciones antálgicas, a fin de favorecer el proceso de recuperación. Por su parte el dolor crónico es un problema que se desarrolla después del daño original y se manifiesta de manera constante (espontaneo) y por una respuesta anormal ante la aplicación de estímulos (actividad evocada), que resulta desproporcionada al considerar la intensidad del estímulo aplicado y que, en muchos casos, se extiende más allá de la recuperación aparente del tejido afectado. Bajo estas condiciones, el dolor crónico pierde la finalidad biológica de servir de alerta y en sí mismo se convierte en una enfermedad. 

Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial entre los dos tipos de dolor para tratar, en forma adecuada, a los pacientes. Sin un diagnóstico correcto, el médico y el paciente pueden experimentar gran frustración, sin contar que hay un incremento exagerado en los costos, debido a un proceso de búsqueda aleatoria del analgésico ideal. La falta de entendimiento de cómo y porque persiste el dolor crónico, o porque resulta amplificado, evita que muchos pacientes reciban el nivel de cuidado  que necesitan y posterga la recuperación de su nivel de calidad de vida. Por consiguiente, es necesario estar preparado para identificar y saber cómo tratar ambas modalidades de dolor.